Doenças sexualmente transmissíveis e gênero: um estudo transversal com adolescentes no Rio de Janeiro Sexually transmitted diseases and gender: a cross-sectional study with adolescents in Rio de Janeiro

Sexually transmitted diseases (STDs) are frequent in adolescence and contribute to the inc rease in the number of AIDS cases. E a rly sexual initiation, multiple sex part n e r s , and lack of condom use are considered risk factors and a re influenced by a male-dominated gender s y s t e m . We interv i ewed 356 adolescent patients at the Adolescent Health Re s e a rch Ce nter in Rio de Ja n e i ro State Un i versity to identify possible STD risk factors in adolescence. Young men re p o rted more partners and earl y s exual initiation. Females used condoms less f requently and were more subject to sex u a l a b u s e . The results confirm a model sustained by traditional gender values that demarc a t e the male and female sphere s , with male sup re m a c y. We conclude that to achieve more eff e c t i ve STD contro l , it is necessary to ex p a n d the discussion on culturally constructed patterns of masculinity and femininity. Sex u a l i t y ; Ad o l e s c e n c e ; Sexually Tra n s m i t t e d Di s e a s e s ; Ge n d e r I n t ro d u ç ã o Na adolescência as relações sexuais têm iniciado mais cedo e com um maior número de parc e i ro s, o que contribui para aumentar a ocorrência das DST 1 , 2. En t re adolescentes o uso de p re s e rva t i vos é baixo e a atividade sexual gera lmente não é pro g ramada. Estudos bra s i l e i ro s re velam que apenas um terço deles ou menos usam pre s e rva t i vo sempre 3 , 4 , 5. Segundo dados de pesquisas divulgados pelo Mi n i s t é rio da Saúde (MS) 6, os mais baixos índices de uso se e n c o n t ram entre 15 e 19 anos. No Brasil não há i n f o rmações sobre a pre valência de DST entre a d o l e s c e n t e s. As únicas DST de notificação c o m p u l s ó ria são a sífilis e a AIDS e, além disso, cerca de 70% das pessoas com alguma DST b u scam tratamento em farm á c i a s, o que faz com que o número de casos notificados fique abaixo da estimativa 5. As DST favo recem a infecção pelo HIV. Do total de casos de AIDS, segundo as categori a s de exposição, a via de transmissão sexual é a p redominante (53%) 7. De acordo com o MS 5, o maior número de notificações acumuladas e n t re 1980 e 1999 (67.267 casos, ou seja, 43,23% do total) concentra-se entre 15 e 24 anos. Como o tempo de latência da doença é longo, chegando até 11 anos, podemos inferir que gra n d e p a rte destes deve ter se infectado na adolescência 8 , 9. Ou t ra tendência da epidemia aponta p a ra sua feminização e hetero s s e x u a l i z a ç ã o. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E GÊNERO 2 8 3 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(1):282-290, jan-fev, 2004 Fa t o res biológicos, psíquicos, sociais, entre o u t ro s, podem interf e rir no desenvolvimento e expressão da sexualidade 10,11,12. O que é ser homem e/ou ser mulher tem suscitado inúmera s i n t e r p retações em diversos campos do saber. A atitude dos homens e das mulheres está intimamente ligada às re p resentações simbólicas de masculinidade e feminilidade que se constróem h i s t o ri c a m e n t e, são mutáveis e re l a c i o n a i s. A discussão das diferenças entre homem e mulher deu-se a partir da construção de uma n ova imagem feminina política e econômica nos séculos XVIII e XIX. A emergência da polêmica cultural em torno da natureza e função da mulher na sociedade provocou uma nova ótica de significação da sexualidade humana 1 3. O conceito de gênero foi introduzido pri m e i ramente nos Estados Unidos na década de 70 no campo da antropologia pelo movimento feminista. Este, ao longo dos tempos, foi se tra n sf o rmando e hoje não se pode afirmar que o feminismo contemporâneo seja igual ao do começo do século XIX 1 4. Co n s i d e rando as distintas simbolizações de masculino e feminino no âmbito sexual, Ga rcia 1 5 a f i rma que gênero c o nsiste na dimensão principal da construção social e dos significados que se relacionam ao sexo e à re p ro d u ç ã o, va ria de uma cultura para o u t ra, em diferentes tempos históricos e também ao longo da vida de um indivíduo. Se g u ndo St rey 1 4, psicóloga social, gênero não é sexo. Enquanto este último diz respeito às cara c t erísticas físicas re l a t i vas à re p rodução biológica, o pri m e i ro consiste numa construção cultura l que depende de como a sociedade tra n s f o rm a um macho num homem e uma fêmea numa m u l h e r. A análise da vida sexual envo l ve a dupla referência dos impulsos biológicos e da regulamentação social 1 6. Daí o enfoque de gênero numa perspectiva relacional e tra n s ve r s a l que interage com classe social, raça/etnia, dif e renças de gera ç ã o, cultura etc. O gênero, port a n t o, é um sistema que atua no campo social por vezes de modo contra d i t ó rio para mulheres e homens em va riadas situações 1 7 , 1 8. A análise do gênero contribuiu enormem e nte na discussão da sexualidade nas últimas décadas por meio da crítica ao determinismo biol ó g i c o, suporte da supremacia masculina 1 9. Apesar da ocorrência de grandes tra n s f o rm ações no século passado nas relações entre os g ê n e ros pelas conquistas das mulheres (entrada no mercado de tra b a l h o, direito ao vo t o, maior escolaridade e separação entre sexualidade e re p rodução) ainda hoje persiste um q u a d ro de “dominação masculina” 2 0. At u a lmente no ocidente, a tradição patri a rcal identifica o masculino com ra z ã o, re g u l a ç ã o, liberdade de exercício sexual e conhecimento da sexualidade feminina 2 1 , 2 2. Já a mulher é marc ada fortemente pela inexperiência sexual, pelo o c u l t a m e n t o, silêncio, conformismo 2 3. O gên e ro imprime norm a s, va l o re s, perc e p ç õ e s, rep resentações que acompanham a vida do sujeito legitimando sua identidade. Apesar da complexidade e pluralidade das identidades s u b j e t i va s, a dominação dos sistemas de gênero em sua lógica de poder pode re s valar numa n a t u ralização que justifica as desigualdades sociais entre homens e mulheres 2 4. Foucault 2 5 c o n s i d e ra a sexualidade como dispositivo de poder fortemente impregnado por relações ass i m é t ricas entre homens e mulheres que faz a p a recer de forma contundente as relações ent re o biológico e o social. O b s e rvamos em pesquisa anterior re a l i z ada com adolescentes dos bairros de Vila Is a b e l e Ac a ri a assimetria re f e rida acima. Nesta, o modelo de dominação de gênero masculino foi um dos principais gera d o res de violência e ri sco de DST, ao dificultar a negociação do uso do p re s e rva t i vo entre os parc e i ros em suas re l ações sexuais 2 6. Muszkat 2 7 ve rificou em estudo com 2 mil famílias atendidas no Pr ó Mu l h e r, Família e Cidadania um forte elo entre viri l i d ade e violência nas camadas mais pobres da pop u l a ç ã o. Pa ra D’ Ol i ve i ra, 2 8 as ra í zes da violência nas relações de gênero encontram-se nas p r ó p rias relações de gênero. Os homens cedo necessitam provar que são potentes e sexualmente capaze s, enquanto as mulheres são pass i va s, dependentes e sensíve i s. A naturalização deste modelo de gênero p ode causar impacto à saúde 2 9, pois para cump rir os padrões do que é ser homem e/ou mul h e r, ambos têm de desempenhar uma prática sexual que lhes é nociva do ponto de vista do risco às DST e à própria vida. Por um lado, os homens lançam-se em situações perigosas e f reqüentemente re c o r rem à violência contra sua parc e i ra por desejo de poder e contro l e. Por outro lado, as mulheres a eles se submetem, muitas vezes em detrimento da própri a s a ú d e, como no caso das relações sexuais em que seu parc e i ro se recusa a usar o pre s e rva t ivo. Os jovens se mostram insatisfeitos com os papéis de gênero a desempenhar. As consultas devido a dificuldades de ere ç ã o, ejaculação p re c o c e, necessidade de bebidas alcoólicas para se consumar o ato sexual e pre o c u p a ç õ e s Taquette SR et al. 2 8 4 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(1):282-290, jan-fev, 2004 com o tamanho do pênis são freqüentes. As m oç a s, por sua vez, sentem-se pressionadas pelo g rupo a iniciar a atividade sexual, pelo namorado para dar “p rovas de amor” mediante concessão ao coito e não conseguem se impor na negociação do uso do pre s e rva t i vo. O objetivo do presente estudo foi conhecer a população adolescente atendida no Núcleo de Estudos em Saúde do Adolescente (NESA), da Un i versidade do Estado do Rio de Ja n e i ro (UERJ), do ponto de vista da sexualidade e desc re ver possíveis fatores de risco às DST. O trabalho apresenta e discute estes fatores re l a c i onando-os a um modelo de sistema de gênero que supõe uma supremacia masculina. População estudada e método Trata-se de um estudo observacional, do tipo t ra n s versal cuja população alvo foi o público adolescente que pro c u rou atendimento médico no NESA entre agosto de 2001 e julho de 2002. O NESA é uma instituição pública cujo ambulatório atende adolescentes de 12 a 19 anos, a maioria deles pertencente às classes de baixo poder a q u i s i t i vo, em diversas especialidades. A amostra estudada foi de conveniência e a escolha dos participantes foi aleatória (não probabilística) entre os adolescentes que a g u a rd a vam atendimento em sala de espera. De s c onhecia-se de antemão o motivo da consulta e se o adolescente era ou não sexualmente ativo. O instrumento utilizado foi uma entrevista sem i e s t ru t u rada que obedecia a um ro t e i ro previamente estabelecido e testado por um estudo piloto com vinte adolescentes, não incluídos na amostra do estudo. Todos os entre v i s t a d ores re c e b e ram treinamento por um único pesquisador antes de ir ao campo e semanalmente e ram feitas reuniões da equipe de pesquisa onde os dados eram checados. A validade das inf o rmações foi assegurada de várias maneira s. Quando havia dúvida quanto à sua ve ra c i d a d e, o participante era excluído da amostra. Além d i s s o, cerca de 5% das entrevistas foram re p e t idas por outro entrevistador que obteve as mesmas re s p o s t a s. Cada pesquisador entre v i s t o u uma proporção semelhante de homens, mul h e res e port a d o res ou não de DST. Estes procedimentos foram efetuados no sentido de garantir uma homogeneidade intern a . As entrevistas eram realizadas a sós com o a d o l e s c e n t e, após consentimento inform a d o. Elas foram sendo realizadas sucessiva m e n t e até completar-se cem casos de DST, o que o c o rreu doze meses após seu início. Cri t é rios para inclusão e razões para escolha desta amostragem: privilegiamos de modo intencional os a mb u l a t ó rios de DST, ginecologia e urologia, onde a possibilidade de existirem pacientes sexualmente ativos e port a d o res de DST era maior. Concomitantemente adolescentes eram entrevistados nos outros ambulatóri o s. Os casos de DST foram diagnosticados por c ri t é rio clínico e/ou labora t o rial, utilizando-se a abordagem sindrômica definida no manual de DST do MS 3 0 e testes diagnósticos específic o s. Co n s i d e rou-se no diagnóstico todas as patologias que podem ser transmitidas por meio do ato sexual, incluindo aquelas que são e ss e nc i a lm e nt e assim transmitidas (sífilis, gonorréia e o HPV ), f req ü e nt em e nt e ( u re t rites não gonoc ó c i c a s, candidíase, tri c o m o n í a s e, herpes simp l e s, hepatite B e o HIV ) e e ve nt u a lm e nte ( e sc a b i o s e, fitiríase), desde que houvesse sintomas clínicos evidentes e/ou exames positivos e relatos da anamnese que garantissem a tra n smissão sexual da doença 3 1. O ro t e i ro de entrevista, composto de três p a rt e s, contava com perguntas abertas e fechad a s. A pri m e i ra inve s t i g a va dados pessoais como idade, renda familiar, escolari d a d e, tra b al h o, prática de exerc í c i o s, uso de bebidas alc o ól i c a s, tabaco e outras dro g a s. Co n s i d e ro u s e a t raso escolar uma defasagem maior que dois anos em relação à idade esperada para a séri e f reqüentada. So b re a prática de exerc í c i o s, esta e ra considerada reg ular q u a ndo no mínimo t r ê s vezes por semana. O uso de álcool e de dro g a s foi classificado em uma vez na vida, no último m ê s ou seis ve zes ou mais no último mês. Na segunda parte da entrevista perg u n t amos detalhadamente sobre a família: com q u e m m o ra va, opinião sobre o pai, a mãe, seu re l acionamento com cada um dos genitores e ent re eles. Estas perguntas eram abertas e o ent revistador cuidadoso no sentido de não sugestionar as re s p o s t a s, como, por exemplo, perguntar se o pai era bom. Na terc e i ra parte investigou-se o históri c o p u b e rt á rio e sexual do adolescente, a época da m e n a rc a / s e m e n a rca e da pri m e i ra relação sexual. A respeito do pri m e i ro coito, com quem o c o r reu, se com namorado/a, amigo/a ou profissional do sexo; se a relação sexual aconteceu de forma espontânea (com consentimento do ent re v i s t a d o ), por p re ssão (quando o entre v i s t a d o foi coagido/a) ou forçada (à revelia do entrev i s t ad o ). Em seguida, indagamos quanto à ocorrência de homossexualismo, prostituição, abuso sexual e gra v i d ez. As últimas perguntas foram sobre o n ú m e ro de parc e i ros sexuais; uso de pre s e rva t ivos, se nunca, às vezes, quase sempre ou sempre. Na análise estatística das respostas às perguntas estru t u radas utilizamos o teste Qu i -q u aDOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E GÊNERO 2 8 5 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20(1):282-290, jan-fev, 2004 d rado com nível de significância de 95% 3 2. As respostas às perguntas abertas foram lidas e relidas exaustivamente e a partir disso fora m c o n s t ruídas categori a s, depois quantificadas e analisadas estatisticamente. O projeto de pesquisa foi previamente avaliado e autorizado pelo Comitê de Ética em Pe squisa do Hospital Un i ve r s i t á rio Pe d ro Ern e s t o e cumpre os princípios éticos contidos na Dec l a ração de Helsinki. O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado antes da ent re v i s t a .